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■ FAX申込シート ■ 015-190220 |
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氏名 |
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フリガナ |
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年齢 |
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Eメールアドレス |
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ご住所 |
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お届先住所 |
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お支払い方法 |
□ クレジットカード □ 銀行振込 |
クレジットカードのお客様 |
カード会社 |
□VISA □MASTER □AMEX |
カード名義 |
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カード番号 |
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有効期限 |
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セキュリティーコード |
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銀行振込のお客様 |
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郵送方法 |
送料は別途\3,000が必要です。お支払い金額への加算を忘れません様お願いいたします。
※3アイテム以上お求めの場合は1アイテム毎に500円追加となります。 |
お支払い金額 |
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- 振込先 銀行口座 - |
横浜銀行 市ヶ尾支店 普通口座 1493589 「トムス」 |
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〒225-0024 神奈川県横浜市青葉区市ヶ尾町1153-4 第一カブラキビル405 トムス・ドラッグ・ストア TEL 045-979-0106 FAX045-979-0107 担当/磯 義勝 |
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